分泌性中耳炎的临床诊断与处理指南(摘要)

美国儿科学会( AAP )、家庭医生学会( AAFP )和美国耳鼻咽喉-头颈外科学会(AAO-HNS)召集分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME )分组于 2004年发布了关于 OME 诊断与处理的临床实践指南。这个指南适用于2个月~ 12 岁,伴或不伴发育残疾或具有 OME 潜在危险的儿童。儿童保健、耳鼻咽喉科学、流行病学、感染性疾病、听力及言语病理学、高级临床护理学等多个领域的专家参与了该指南的制定。该指南是对1994年卫生保健研究管理局(现改为卫生保健质量研究管理局,)发布的临床指南的更新。当时该指南的标准是应用于1-3岁、无颅面部畸形、神经发育异常及感官缺陷的儿童。全文曾发表在美国儿科学杂志(2004年 5月 1日),该指南仅为临床实践提供一个指导性意见,临床上仍应针对具体问题作具体分析。
该指南将 OME 定义为中耳有积液但没有急性中耳炎表现的疾病,并且必须和急性中耳炎鉴别。急性中耳炎的定义为① 有急性发作的症状和体征的病史.②中耳有积液.③中耳有炎症的症状和体征。 OME 的中耳持续积液会导致鼓膜动度降低,阻碍声音传导,并提出以下建议。
临床医师应在 OME 的首诊中使用鼓气耳镜,以便与急性中耳炎区别(该建议是基于循证医学研究发现使用鼓气耳镜诊断 OME 利大于弊)。 OME的正确诊断是合理治疗的基础。 OME 与急性中耳炎鉴别可以避免不必要的使用抗生素。 OME 的鼓膜动度常常明显降低,可以看到中耳的液平面或气泡。而急性中耳炎有急性发作的历史、中耳积液及炎症的症状和体征。鉴别的关键是只有急性中耳炎有急性发作的症状和体征。由于大约有 5%的OME 患者也会出现鼓膜发红,而鼓膜充血并不是使用抗生素的指征,因为它并不一定表示发生急性中耳炎。鼓气耳镜是诊断 OME 最基本的方法,临床上简单易行、经济、准确。
应用声导抗进一步证实 OME 的诊断(此建议是基于 循 证 医 学 的 研 究,表 明 应 用 声 导 抗 诊 断OME 利大于弊),当遇到诊断不明确时,可以考虑用声导抗和声反射来辅助鼓气耳镜诊断。儿童年龄至少要大于 4个月以后,用226Hz 探测音的声导抗结果才可靠;而小于4个月的婴儿需要更高频率的探测音。
不提倡在无症状的儿童中进行 OME 的普遍筛查(这项建议是基于随机对照研究和对照研究,认为对无症状儿童进行 OME 筛查是弊大于利)。OME 在儿童中有很高的患病率,对从婴儿到 5岁健康儿童的筛查表明,中耳积液的患病率为15%-40% 。研究发现对 OME 的普遍筛查并没有改善其对语言发育的短期影响,尽管筛查 OME 本身无危险,但存在包括误诊、对自限性疾病给予过于积极的处理、儿童父母的焦虑、筛查本身和不必要治疗的花费等潜在的负面影响。所以没有必要对所有在学校或社区而没有任何前驱症状和 OME历史的儿童进行普遍性筛查。但并不代表不应对那些曾患过 OME 或复发的特定的儿童进行听力筛查或监测。
临床医师在评价每个患有 OME 的儿童时应记录是哪只耳积液,积液时间有多久,有什么相关症状及严重程度(这项研究基于观察性研究表明利大于弊)。在对每个患有 OME 的儿童评价中,需在病历中记录患耳(单侧还是双侧),积液持续时间,出现的相关症状及严重程度。当病程时间不确定时,临床医师必须利用所有可以获得的证据来做一个合理的估计。病例记录有利于诊断和治疗,确保患者的安全减少医疗差错。大约有40%-50%的 OME 的中耳积液既没有影响儿童也没有影响父母或监护人。但有些儿童炎症或积液会引起相关症状和体征,这些应记录在案。
临床医师应尤其注意发现那些患 OME 并同时有其他影响语言发育和学习困难的危险因素的儿童,尽快对这些儿童进行听力及语言的评估并采取干预措施(这项建议是基于系列病例研究表明利大于弊!,这些危险因素包括发育困难;迟滞或紊乱)及身体的感官、认知和行为因素,因中耳积液造成的听力损失和前庭功能障碍对具有这些危险因素的儿童的影响更严重,尽管缺乏明确的研究,对唐氏综合征或脑瘫儿童的小样本研究表明,那些早期有过 OME 的儿童发声较差,语言接受能力差,对这些具有危险因素的儿童的处理包括:① 在治疗 OME 的同时进行言语治疗。 ②对除 OME 外的其他原因造成听力损失的儿童应配助听器或其他助听装置。③鼓膜置管。④OME 治疗后应作听力测试以证实听力改善情况,
临床医师应对那些没有危险因素的 OME 儿童采取观察3个月的措施(如果知道发病的时间则从发病 开 始,如 果 不 知 道 发 病 的 时 间 就 从 诊 断OME 的那天开始)(这项建议是基于循证医学研究结果表明利大于弊),病因和积液持续的时间决定OME 可能痊愈的时间)大约有75%-90%发生急性中耳炎以后残留的 OME 在3个月以内痊愈,中耳功能的改善指鼓室图从B型到非 B 型,大约有55%的儿童3个月以后中耳功能改善,但也有三分之一的儿童 3 个月以后复发,任何对 OME 进行干预(内科的或外科的)而不是进行观察的做法)都有潜在的危险,对那些没有语言(学习困难的儿童进行特定的观察则危险性很小,推荐3个月的观察期是基于明确的循证医学研究结果证明利大于弊),这与早期的指南是一致的,可以避免不必要的手术,在 3个月的观察期内,临床医师可选择定期观察、用鼓气耳镜、声导抗或两者并用来监测 OME .
抗组胺药和减充血剂对 OME 无效,不建议用于治疗。抗生素和激素没有长期的疗效,不建议常规用药治疗 OME (这项研究是基于循证医学研究结果证明弊大于利),对治疗 OME 从长期观察来看,使用抗生素加或不加激素都不是有效的,但有些病例可以选择这种治疗,比如儿童的父母或监护人强烈反对手术,研究者认为从长期观察来看,使用这些药物治愈 OME 的可能性很小,并且强烈反对抗生素长期或反复使用。使用抗生素治疗 OME的长期疗效尚未被证实,尽管在随机对照研究中有2-8个星期的效果,但停药以后的 2个星期最初的效果也就消失了,抗生素的不良反应很明显,包括皮疹、呕吐、腹泻、过敏反应、改变儿童鼻咽部的菌群,增加细菌的耐药性,同时也增加了医疗费用。
当 OME 病程持续3个月或更长以及任何伴语言发育迟滞、学习困难或有明显听力损失的 OME儿童都应作听力评估,凡是有听力损失的患儿均应作言语测听, 4 岁以上儿童的听力评估可以在首诊医疗机构的一个安静的环境中进行,声导抗、鼓气耳镜、监护人对儿童听力损失的估计、粗略的言语测试、音叉测试、声反射、行为观察等均不能替代首诊医疗中的听力评估,对没有通过首诊医疗听力评估、或小于 4 岁、或不能在首诊医疗中进行听力评估的儿童,应转诊到有条件的医院进行进一步完善的听力评估.
研究表明:OME 患儿的纯音测听的平均听阈(500Hz,1kHz, 2kHz,,4kHz)范围从正常到中度听力损失(0-55dB) ,50% 是小于25dBHL,,20% 是超过35dBHL;通常纯音测听没有通过的标准是:有 一 只 耳 在 一 个 或 多 个 频 率 (500Hz,1kHz, 2kHz,,4kHz)大于20dBHL )对有听力损失的儿童需进一步作言语测听,对有 OME 的儿童)及时适当的干预能提高他们的语言交流和其他能力。
长时间存在 OME 的患儿如果没有影响语言发育、学习困难的危险,应每隔 3-6 个月复查,直到积液完全吸收。了解有无明显的听力损失,鼓膜或中耳结构有否异常(这项建议基于随机对照研究和观察性研究表明利大于弊),如果 OME 没有症状,有可能很快痊愈,没有必要干预,甚至 OME 持续时间可超过3 个月,临床医师应该判断有没有危险因素导致患儿的结局不理想或预计积液无法吸收,只要 OME 存在,对患儿必须定期评估这些因素,这样可以提高干预效果。1994年发表的指南建议持续 4-6个月伴有听力损失的 OME 患儿采取手术,但现在需要重新考虑,如用持续时间的长短( OME 大于3个月或累计超过 3 个月)来决定是否手术,并没有对无高危因素的婴幼儿的发展有改善.
首诊医生在将 OME 患儿转诊到耳鼻咽喉科医生、听力学家或言语病理学家之前,应记录积液持续时间和转诊原因(为进一步评估还是需要手术),并提供相关信息,如急性中耳炎的病史,患儿的发育情况等(这项建议基于小组调查表明利大于弊),这条建议强调了首诊医生和耳鼻咽喉医生、听力学家、言语病理学家之间的沟通,当建议患儿手术的时候,父母或监护人会因为遇到不同的治疗方案而感到迷惑。因此,当建议一个儿童到耳鼻咽喉科专家就诊时,首诊医生应向父母或监护人阐明进一步就诊的原因,需要手术的可能性、内科治疗和手术的选择,将患儿转诊到耳鼻咽喉科医生、听力学家或言语病理学家处就诊时。首诊医生在记录中应包括以下信息: OME 的病程、患耳是哪一侧、当前的听力评估结果或鼓室图、可疑的言语疾病、可能使疾病加重的因素、急性中耳炎的历史。首诊医生还应提供给耳鼻咽喉科医生以下信息、父母或监护人对手术的态度、儿童有可能作相关手术的一些相关信息及患儿的整个健康状况。评估后,耳鼻咽喉科医生、听力学家、言语病理学家应通知首诊医师诊断的结果,进一步评估的方案以及监测和治疗的建议.
当患儿需要手术时,最初的步骤是鼓膜置管,不应作腺样体刮除术,除非有明确的指征(鼻塞、慢性腺样体炎)。再次手术包括腺样体刮除术加鼓膜切开术,置管或不置管。单纯扁桃体切除术或鼓膜切开术不能用于治疗 OME (这项建议基于随机对照研究表明利大于弊),对手术指征的判断是基于听力状况、相关症状、患儿有无发育迟滞、以及积液吸收的预期时间综合考虑。手术可以及时使积液吸收。手术指征:①OME 持续了 4个月或更长,伴有长时间的听力损失或其他症状和体征。②有危险因素的患儿反复发生 OME 或 OME 持续存在,无论听力状况如何均应手术。③患儿有鼓膜和中耳结构的破坏。手术方式的确定应依患儿的病情而异。鼓膜置管作为首选是因为随机研究表明中耳积液患病率平均相对下降 62%。 ,每个患儿第 2 年中耳积液的天数减少1289d,当置管通畅时听力提高6-12Db,腺样体刮除术加鼓膜切开术(不置管)明显对4岁以上的患儿有效,但其侵入性更强,并且需要多作一个手术且增加了麻醉的风险!对 3岁或更大年龄、预先没有置管的患儿作腺样体刮除术的附加风险超过了有限的短期利益。
目前尚无可推荐用于治疗 OME 的辅助用药(这是基于缺乏科学证据证明有效和利弊因素不确定)。没有足够样本含量的随机对照研究证明哪一种药物可对 OME 有效,尽管有多个关于辅助的(可选择的药物用于急性中耳炎的个案和综述的报道,但关于用于 OME 的药物报道很少,没有足够的证据证明这些药对 OME 的疗效及与不用药观察 OME 的自愈结果有区别。
不推荐使用抗过敏治疗 OME (无有效的证据证明治疗的有效性以及过敏因素和 OME 有因果联系), OME 的患者中过敏的患病率从小于10%到大于80%,根据过敏可以引起咽鼓管功能不良,很早就推测过敏可能引起 OME ,但至今仍未证实,关于过敏和 OME 之间的相关性有广泛的报道,但缺乏将免疫治疗的有效性与仅靠观察或其他治疗方法进行比较的前瞻性研究.

——–文章来源于《临床耳鼻咽喉科杂志》 2005年 2月第 19卷第 4 期:190-191.