阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗指南(2018)

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病。中国医师协会睡眠医学专业委员会组织专家经过反复讨论,制定了《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》。

OSA的诊断和鉴别诊断

1诊断标准

满足下述(A+B)或C。

A:出现以下至少1项:

(1)患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠;

(2)因憋气或喘息从睡眠中醒来;

(3)同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有;

(4)已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。

B:多导睡眠监测(PSG)或者睡眠中心外睡眠监测(OCST)证实监测期间发生呼吸事件≥5次/h,包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒(RERAs)。

C:PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥15次/h,包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和RERAs。

【推荐意见】

(1)推荐采用Epworth思睡评分(ESS)辅助评估日间思睡程度。

(2)病因及并发症的评估应包括:

①是否存在相关疾病,如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等;

②有无并发症和合并症,如代谢综合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血管意外、红细胞增多症等;

③有无合并其他睡眠疾病。

2鉴别诊断

(1)单纯鼾症:夜间有不同程度打鼾,但无日间症状,PSG提示呼吸暂停低通气指数(AHI)<5次/h;由于OCST不能准确判读伴觉醒的低通气或RERAS,不建议应用OCST鉴别单纯鼾症。

(2)中枢性睡眠呼吸暂停(CSA):患者PSG或OCST以中枢性事件为主,诊断标准为中枢性呼吸暂停低通气指数≥5次/h,其中中枢性呼吸事件占所有呼吸事件的50%以上。

(3)肥胖低通气综合征:肥胖(BMI>30kg/m2)且清醒时动脉血CO2分压(PaCO2)>45mmHg (1mmHg=0.133kPa),可出现明显日间思睡,而打鼾可能不作为基本特征,此类患者多可合并OSA。

(4)睡眠相关肺泡低通气:患者PSG或OCST显示反复SaO2下降,但无明确气流阻塞,证实存在夜间高碳酸血症(PaCO2>55mmHg持续10min以上,或较清醒平卧位上升10mmHg且>50mmHg)可诊断。需要注意,如果睡眠期存在明确呼吸暂停或低通气,则应诊断OSA或在OSA基础上增加睡眠相关肺泡低通气的诊断。

(5)发作性睡病:主要临床表现为难以克制的日间思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉,多在青少年起病,主要诊断依据为多次睡眠潜伏期试验(MSLT)显示快速眼动(REM)睡眠期起始的异常睡眠和平均入睡潜伏期<8 min。鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测结果,同时应注意该病与OSA合并的可能性,避免漏诊。

(6)不宁腿综合征和周期性腿动:不宁腿综合征患者有日间困倦、晚间难以控制的腿动,常伴异样不适感,安静或卧位时严重,活动时缓解,夜间入睡前加重。周期性腿动在入睡后出现,PSG监测具有典型特征,但应与睡眠呼吸事件相关的腿动鉴别。后者经持续气道正压通气(CPAP)治疗后常可消失。通过详细向患者及同室睡眠者询问患者睡眠病史,结合查体和PSG监测结果可鉴别。

(7)惊恐发作:夜间惊恐发作是睡眠中的喘气与窒息的症状,与OSA憋气症状类似。然而,夜间惊恐发作患者夜间PSG监测不显示OSA特征性的低通气或低SaO2模式。惊恐发作的频率较低,伴有强烈的自主觉醒,无过度困倦,OSA患者通常无惊恐发作病史。

(8)药物或其他物质所致的失眠或思睡:物质使用和物质戒断(包括药物)可产生失眠或思睡。详细的病史通常足以确认相关的物质/药物,随诊可显示物质/药物停用后睡眠紊乱的改善。使用药物的患者,如果有与OSA一致的症状和体征,应给予诊断。

一般治疗推荐意见

(1)推荐对所有超重患者(BMI≥23 kg/m2)应鼓励其减重;肥胖患者根据不同病情,减重方法可分为非手术治疗和手术治疗;

(2)推荐OSA患者戒烟[1B]、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物;

(3)建议体位治疗,包括侧卧位睡眠、适当抬高床头;

(4)建议避免日间过度劳累,避免睡眠剥夺。

无创气道正压通气(NPPV)治疗推荐意见

(1)NPPV工作模式的选择:

①持续气道正压通气(CPAP)为一线治疗手段,包括合并心功能不全者;

②自动持续气道正压通气(APAP)适用于CPAP不耐受者、饮酒后OSA、体位及睡眠时相相关OSA、体质量增减显著的患者等;

③双水平气道正压通气(BiPAP)适用于CPAP治疗压力超过15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)、不能耐受CPAP者以及合并CSA或肺泡低通气疾病,如慢阻肺、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征。

(2)压力滴定:

①PSG下整夜人工压力滴定为金标准,可选用CPAP或BiPAP进行;

②APAP和人工CPAP滴定对于无合并症的中重度OSA中的应用价值相同。

氧疗推荐意见

(1)CPAP治疗消除所有呼吸事件后,若SaO2仍有较大波动,尤其是在REM睡眠期SaO2≤88%,可辅以氧疗;

(2)对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者,首先需给予有效的治疗模式如BiPAP,解除患者上气道塌陷,消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气,可在此基础上适当辅以氧疗。

口腔矫治器治疗推荐意见

(1)口腔矫治器可作为单纯熟症和轻、中度患者的一线治疗方法,可与手术或NPPV联合应用治疗重度OSA;

(2)口腔矫治器治疗时,需根据患者具体情况选择或定制;

(3)建议口腔矫治器治疗前后均进行PSG监测;

(4)建议头颅定位侧位片和曲面断层片为常规影像学检查;

(5)口腔矫治器为长期医疗过程,推荐制定长期复诊方案。

外科治疗推荐意见

(一)鼻腔手术

(1)单独鼻腔手术并不能有效降低AHI,故不推荐作为OSA的一线治疗;

(2)鼻腔手术有助于降低鼻腔阻力从而提高CPAP治疗依从性,但需注意保证鼻腔支架的稳定性,推荐术后再次行压力滴定调整相关参数后继续CPAP治疗。

(二)扁桃体及腺样体切除术

(1)推荐术前AHI<30次/h的扁桃体肥大患者行单纯扁桃体切除术;

(2)建议对患者进行鼻咽喉镜检查,发现腺样体明显肥大时,建议同期行腺样体切除手术。

(三)悬雍垂腭咽成形术(UPPP)

(1)推荐用于治疗非严重肥胖的中度或轻度OSA患者以及扁桃体Ⅱ度及以上肥大的重度OSA患者;

(2)推荐同时进行双侧扁桃体切除术;

(3)建议术前系统评估患者上气道形态,可采用Friedman分型系统以及TCM手术疗效评分预测系统预估手术疗效;

(4)推荐制定长期复诊方案,术后跟踪随访PSG。

(四)软腭植入术

可用于治疗BMI<32kg/m2且没有任何其他解剖部位狭窄及OSA手术治疗史的轻中度患者。

(五)舌根及舌骨手术

(1)舌根及舌骨手术推荐用于治疗轻度至中度存在舌根平面狭窄的OSA患者。

(2)舌根及舌骨手术与其他外科手术联合进行,即多层面手术,可提高手术疗效。

(六)舌下神经刺激治疗

推荐用于治疗中度至重度OSA患者,或CPAP无效及不耐受患者。

(七)牵引成骨术

推荐用于颅颌骨畸形且需要大幅度成骨的成年严重OSA患者。

(八)单颌手术

(1)对于小颌畸形、上或下颌后缩所继发的OSA患者行单颌手术治疗;

(2)推荐单颌手术与正畸联合治疗。

(九)双颌前移术

(1)推荐双颌前移术作为严重颌骨畸形OSA、各种OSA手术失败和肥胖重度OSA患者治疗措施;

(2)建议AHI>70次/h或BMI32~40kg/m2患者可行双颌同期前牵引术治疗。

(十)减重代谢手术(BMS)

(1)由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通气综合征,可明显增加术后并发症发生率和病死率,故推荐腹腔镜胃袖状切除术(LSG)或腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)。

(2)推荐制定长期复诊方案,术后跟踪随访PSG以评估手术疗效。

(十一)气管切开术

气管切开术可单独作为重度OSA的治疗方式,但由于可导致生活质量下降,推荐在无其他治疗选择或临床紧急情况下考虑此操作。

 

注:OSA:阻塞性睡眠呼吸暂停;NPPV:无创气道正压通气;PSG:多导睡眠监测;OCST:睡眠中心外睡眠检测;AHI:呼吸暂停低通气指数

 

文章内容来源于:中国医师协会睡眠医学专业委员会.成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南.中华医学杂志.2018.98(24):1092-1014